SURAT KETERANGAN PERJAKA

PEMERINTAH KABUPATEN MUSIRAWAS

KECAMATAN TUGUMULYO

      DESA SITIHARJO

                                                                                                                                                                                                        

SURAT KETERANGAN PERJAKA

Nomor :140/02 /SH/XI/2015

       Yang bertanda tangan di bawah ini. Kepala desa M.Sitiharjo Kec.Tugumulyo Kab.Musirawas menerangkan bahwa :

Nama                                       : BANGUN SUGITO, ST. Bin NARTO

NIK                                         : 123456789101112

Tempat Tanggal Lahir             : Betangur Muara Aman, 15-04-1988

Jenis Kelamin                          : Laki-laki

Agama                                     : Islam

Pekerjaan                                 : Ikut Orang Tua

Alamat                                    :  Dusun I Desa Sitiharjo Kec.Tugumulyo Kab.Musirawas

       Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk desa M.Sitiharjo Kecamatan Tugumulyo Kabupaten Musi Rawas dan menurut catatan kami yang berangkutan masih berstatus PERJAKA.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebaigaimana mestinya.

Dikeluarkan : M.Sitiharjo

Pada tanggal : 13-11-2015

                                                                                                                   KEPALA DESA

                                                                                                                    DARMANTO